L'amputation

Cinquième Cursus - Chirurgien
Cours III : L’amputation

Généralités

L’amputation est une intervention chirurgicale consistant en l’ablation d’une extrémité du corps suite à un traumatisme important, ou pour stopper une affection grave.
Cette opération, bien souvent réalisée sur les champs de bataille, est connue depuis la nuit des temps.
Hippocrate fut le premier à proposer l’amputation pour les sujets atteints de gangrène.

Par la suite, les techniques chirurgicales développées par les Anciens ne furent plus enseignées ni diffusées.
Les méthodes primitives sont, actuellement, de nouveau employées, et les patients qui ne succombent pas aux pertes de sang ni aux infections sont rares.
Il convient donc de remettre un peu d'ordre dans cette pratique chirurgicale, et de rétablir les véritables fondements de telles interventions.

Procédures et soins

Si certains médicastres utilisent encore maintenant une méthode assez primitive consistant à couper, plonger le membre dans l’huile chaude et finir au fer rouge, il existe aujourd'hui des méthodes, certes douloureuses, mais permettant tout de même au patient de survivre sans risquer l’infection ou de succomber à une hémorragie.

Procédures

Pour effectuer une amputation, il convient tout d'abord d'attacher le blessé sur la table, tout en le faisant maintenir par deux ou trois personnes pour l’empêcher de bouger. Vous comprendrez que c'est une règle primordiale tant pour empêcher toute erreur lors de l'intervention.

Une anesthésie est possible, mais le degrés de souffrance du patient est tout de même nécessaire. L'endormir complètement vous enlèverez tout capacité à gérer votre travail pour le bien du patient. Privilégiez donc une solution à base d'alcool pour simplement "abrutir" les sens de votre patient
Le mieux est encore de garder toujours avec vous une fiole contenant le mélange suivant : jusquiame, belladone, suc de pavot, ciguë, mûre, hyosciamine, chanvre indien et mandragore.

Lorsque tout cela est fait vous êtes prêt pour entamer le travail.
Il vous faut alors prendre quelques instants de réflexions. En effet le but n'est pas d'amputer à l'aveuglette, mais de bien réfléchir à la manière de faire, à quel endroit le faire, et surtout aux complications qui pourront suivre l'opération.
Et surtout prenez le temps de bien fixer votre garrot, qui permettra de limiter les saignements.

Certains préconisent de couper le membre à l’articulation, d’autres au dessous, d’autres encore de découper dans les tissus atteins par la gangrène car cela serait moins douloureux et moins hémorragique. Dans tout les cas, vous devez faire ce qu'il sera le mieux pour votre patient.
Comprenez bien que trancher dans une zone touchée par la gangrène est un acte fort risqué, car vous ne supprimez pas toutes les chaires mortes, et la maladie peut continuer à se propager.
Il est donc préférable de privilégier la découpe dans une articulation, cela vous sera plus facile et surtout il sera plus aisé de fixer un prolongement 1.

Mais tout dépend de la blessure et de l’état de votre patient.

Si l’amputation à lieu à une articulation, il vous faudra découper les tendons pour permettre au membre de se détacher.
Dans le cas contraire, pour une amputation dans l’os, il faudra couper l’os à l’aide d’une scie et éliminer les esquilles avec une paire de forces.

L’amputation, malgré le garrot, déclenchera tout de même des saignements abondant qu’il faudra endiguer rapidement. Pour cela, il convient de ligaturer les vaisseaux grâce à une suture, ou au fer rouge, solution plus pratique, rapide, moins contraignante mais extrêmement douloureuse pour le patient.

Enfin il vous faudra refermer les chairs pour former le moignon.
Pour cela, il faut avant tout prendre soin d’éliminer tout les morceaux de chairs nécrosés sur la zone restante, et de tailler un lambeau de peau saine qu'il vous faudra recoudre sur le reste du membre.

Soins à apporter

Après une amputation, vous devez surveiller votre patient. Comme pour toute opération chirurgicale, il existe un risque d’infection non négligeable. Vous verrez rarement un décès causé par l'acte d'amputer en lui-même, mais plus souvent par un mauvais suivi et une infection généralisée.

Vous devez donc veiller à la cicatrisation de la plaie en utilisant un onguent à base de soucis, ou des compresses de feuilles de plantain broyées.
N'hésitez pas à abuser des linges imbibés de vinaigre pour nettoyer régulièrement la zone suturée.

Il vous faudra également veiller à ce que le patient n’ait pas de fièvre, car généralement une montée de température est un signe d'infection.
Il vous sera alors peut-être nécessaire d'opérer de nouveau si la plaie est mauvaise, ou dans le cas contraire donner au patient de la tisane contre la fièvre et continuer les soins sur la plaie.

Gardez en mémoire que le fait d'amputer un membre n'enlève en rien la douleur.
Comme pour toute opération chirurgicale, et celle-ci plus qu’une autre, il faudra vous armer d’un stock assez important d’anti-douleurs pour calmer le patient, qui risque de souffrir de son membre "absent". A votre niveau d'étude, vous êtes en capacité de réaliser vos propres infusons et décoctions à cet effet.

Le dernier soin à apporter s'ancre cette fois-ci dans le ressenti du patient.
Il faut en effet aider ce dernier à accepter la perte du membre amputé. Il n'est certes pas aisé de réaliser ce suivi sur un champ de bataille, mais si vous venez à pratiquer cette opération dans un contexte médical "normal", ne laissez jamais votre patient seul face à cette épreuve 2.

Instruments

Pour pratiquer une amputation il convient d'utiliser certains instruments spécifiques.
Ces ustensiles doivent, bien évidemment, être délicatement nettoyés et désinfectés avant toute utilisation.
Sur le parchemin suivant vous pouvez voir quelques modèles de chacun des instruments dont nous allons parler par la suite.

L'élément majeur pour une amputation reste, comme vous vous en doutez, la scie.
Il existe plusieurs modèles, mais je vous invite à privilégier la simplicité. Prohibez les fioritures et axez-vous sur le poids de la scie, sa maniabilité et la force qu'elle va vous permettre de dégager.

Il vous sera aussi nécessaire d'utiliser différentes pinces et forces pour découper les chaires nécrosées, et ainsi nettoyer les plaies.
Ce travail est extrêmement important pour permettre aux zones saines de ne pas être contaminées après l'amputation.

Enfin il vous faudra utiliser des éléments spécifiques pour cautériser et ligaturer les plaies.
Différents cautères seront utiles pour permettre d'aider à la cicatrisation des plaies. Ces instruments doivent être chauffés à blanc, et de suite appliqués sur les tissus organiques. La brûlure de ces derniers, en plus d'éliminer les éléments perturbateurs, aide à fermer les plaies.
Pour ce qui est des ligatures, nous pouvons conseiller l'utilisation des catguts 3, des fils réalisés à partir de tissus intestinaux de mammifère. Résistants et élastiques, ils sont bien plus efficaces que des fils communs.

Cas particulier : les prothèses

Il existe différents types de prothèses, mais elles possèdent toutes un point commun : elles restent extrêmement lourdes et difficiles à manier.
Il convient donc de discuter de l'éventualité d'une telle pose avec un patient en prenant en compte l'activité professionnelle de celui-ci, et ses projets futurs.

Ce n'est bien évidemment pas à nous, médecins, de prendre la décision de faire porter ou non une prothèse. Mais nous pouvons aiguiller notre patient et le mettre en garde des problèmes qu'il risque de rencontrer.
Connaître personnellement des artisans capables de réaliser de tels prolongements de manière durable et esthétique est un bon point pour un médecin : nous nous devons de suivre notre patient jusqu'au bout, et de ce fait le conseiller au mieux. Il convient donc de l'amener à rencontrer des artisans hors pairs, au lieu de le laisser chercher par lui-même et risquer de nouveaux problèmes.
En effet, la pose de prothèses doit amener à un suivi régulier du patient auprès de son chirurgien, pour vérifier les plaies et surtout surveiller à ce que la prothèse ne soit pas fixée sur les chaires de l'amputé, mais qu'elle soit détachable.

Cours rédigé par Adeline de Courcy et Meleagre d'Aeden,
Médecins diplômés de l'Ostel-Dieu de Paris

NOTES:

Instruments à utiliser pour les amputations

Scies

Pinces et forces

Catgut

Cautères

Questions

1) Si un soldat se présente à vous avec une flèche dans le mollet et un début de nécrose, où devez-vous sectionner le membre ? Pourquoi ?
2) Qu'est-ce-qu'un catgut ?
3) Qu'est-ce-que le Al-Tasrif, et quelle est son importance au sujet de la pratique de l'amputation ?

Réponses

1) Je privilégierai la découpe dans l'articulation du genoux du fait du début de nécrose du mollet, les chairs mortes seraient ainsy supprimées, la maladie ne pourrait continuer à se propager et il sera surtout il plus aisé par la suite de fixer un prolongement.

2) Un catgut sert à ligaturer une plaie. Il s'agit de fils réalisés à partir de tissus intestinaux de mammifère. Résistants et élastiques, ils sont bien plus efficaces que des fils communs.

3) Le Al-Tasrif est une encyclopédie arabe de médecine et de chirurgie très réputée, écrite aux alentours de l'an 1000 ap. J.-C. par Abu Al-Qasim. Les 30 volumes de cet ouvrage comprennent des descriptions anatomiques, des classifications de maladies, des informations sur la nutrition et des articles sur la médecine, l’orthopédie, l’ophtalmologie, la pharmacologie, et traitent plus particulièrement du domaine de la chirurgie. Il établit des règles et une nomenclature chirurgicale. Si l'amputation doit survenir sur l'avant-bras, ce ne sont pas l'humérus et le radius qui seront sectionnés mais l'intervention se fera au niveau de l'articulation avec les ligatures des vaisseaux.