la trepanation

Cinquième Cursus - Chirurgien
Cours VI : La trépanation

D'une action sur la boîte crânienne..

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Définition et histoire

Une trépanation est une opération chirurgicale délicate qui consiste à pratiquer un trou dans le crâne, et ce grâce à un certain nombre d'instruments spécifiques. Il serait même plus judicieux, au lieu de parler de "trou", de dire que cette pratique consiste en un prélèvement d'un rectangle ou d'un disque d'os à un ou plusieurs endroits de la boîte crânienne.

Cette opération, fort risquée pour le patient, est souvent tentée en dernier recours pour le sauver. D'après nos calculs, elle ne permet de sauver que dix à quinze patients sur une centaine, lorsqu'elle ne devient pas elle-même la cause du décès.
Elle permet entre autre de soulager de violents maux de tête, mais aussi de permettre l'extraction d'un corps étranger, comme des esquilles osseuses.

La trépanation se pratique depuis la nuit des temps, et a fait l'objet de nombreuses présentations. Hyppocrate, dont nous avons déjà plusieurs fois parlé, nous en fait une description dans l'un de ses Traités, et nous pouvons actuellement constater l'impact de cette pratique sur certains ossements que nos spécialistes et géographes qualifient d'anciens.

Le théoricien grec reconnait également que certaines parties du crâne sont plus fragiles que d’autres. Pour lui, la saison joue aussi un rôle évident : l’été ce type de blessure est plus dur à soigner selon lui que l’hiver. Cela semble parfaitement logique eu égare à la macération et au pourrissement que provoque la chaleur.

De ce fait il apparaît que cette méthode était déjà utilisée dans les civilisations égyptiennes, soit plusieurs années avant l'avènement de notre Seigneur.

Nous pouvons de ce fait sciemment présenter la trépanation comme étant la plus ancienne pratique médicale.

Il est aussi bon de préciser que la trépanation est un acte médical qui possède des liens avec certaines croyances.
Ainsi, nombreux sont ceux qui pensent qu'en ouvrant le crâne d’un patient atteint de folie ou de troubles mentaux, on peut arriver à en extraire le mal responsable de cette déviance. Ce que l’on appele également "l'extraction de la pierre de la folie" 1.

Certains ouvrages anciens nous montrent également que cette pratique était liée à des croyances maléfiques, pour permettre l'extraction d'un Troisième Oeil, et ainsi amener à rencontrer le Malin.
Dans d’autres civilisations disparues, la trépanation était utilisée d'une manière autre que médicale : pratiquée dès l’enfance sur certains sujets, elle permettait, grâce à ces déformations crâniennes, de marquer des différences hiérarchiques, sociétaires ou de clan. Elle devenait alors un acte rituelle, bien éloignée de son but premier.

Pratique

La trépanation doit se pratiquer après un choc violent à la tête entrainant des douleurs )qui ne passent pas malgré bon nombre de remèdes), une longue période d'inconscience ou une fracture (avec ou sans déformation de la boite crânienne).
Pour cet acte chirurgical, l’anesthésie est fortement recommandée, et ce même si le patient est déjà inconscient.

Une fois que la zone à trépaner est repérée, il faut s'attacher à raser le cuir chevelu après l'avoir bien humecté avec de l'huile rosat ou du vin. Guy de Chauliac précise "que ni poils, ni eau, ni huile entrent dans la plaie car ils empêcheraient la consolidation".

Lorsque le patient est prêt pour l’opération il faut alors inciser et vérifier la présence ou non de traits fractuaires.
S’il y en a il faudra les enlever avec un petit instrument appelé lenticaire, qui servira à limer et égaliser les os.

Si la fracture est importante, il faudra inciser la peau en croix et la séparer à l’aide d’un écarteur pour pouvoir travailler au mieux.
Si une hémorragie est présente il est recommandé d’utiliser un linge trempé dans du vinaigre.

Quant à la trépanation en elle-même, il vaut mieux suivre les recommandations de Guy de Chauliac :

"Si l'os est faible soit séparer avec les séparatoires et lenticulaire et si nécessité soit frapper avec un mail de plomb ; si l'os est fort, il convient qu'il soit pertuisé avec trépan, avec plusieurs pertuis et après avec les incisoires soit séparé d'un pertuis à l'autre et enlevé avec un levoir. Ensuite avec lenticulaire et mail soient aplanies toutes les aspérités de l'os."
Ensuite comme pour toute intervention, il faut recoudre le patient et traiter la plaie comme toute autre plaie.

Instruments

Voici les instruments dont vous aurez besoin pour mener à bien une trépanation :

•Le séparatoire

Couteau d'une vingtaine de centimètres de long, dont le dos de la lame est concave.
Il permet le nettoyage de la cavité créée, et le découpage des chaires pouvant infecter la plaie.

•Le lenticulaire

Petit burin recourbé à l'équerre, il s'assimile à une sorte de spatule de par son utilisation. Il en existe différent modèle.
Il permet d'ôter les esquilles et de redresser les parois. Il sert de plus à ôter les corps étrangers plus conséquents.

•Le trépan

Foret servant à percer la boîte crânienne.
Il peut être utilisé avec un mail ou bien en prolongement d'un pertuis.

•Le mail

Petit marteau utilisé avec le trépan.

•Le pertuis

Permet de percer le crâne d'une manière moins violente qu'avec le mail.
Il demande toujours l'utilisation d'un trépan, mais cette fois-ci de forme hélicoïdale, et s'utilise selon un système de rotation.

•L'incisoire

Petit couteau possédant la forme d'une lentille.
Comme son nom l'indique il permet d'inciser les chaires. On l'utilise aussi pour une nettoyage précis et doux.

•Le levoir

Levier permettant de relever une embarrure 2

Cours rédigé par Meleagre d'Aeden,
Médecin diplômé de l'Ostel-Dieu de Paris

1 A l’origine de l’opération de la pierre de folie est la foi populaire du Moyen Age qui affirmait que la folie était causée par un insecte, une araignée, une mouche ou un coléoptère qui, quand on dort, pénètre par les narines et y change en une pierre. L’idée s’était répandue que - en analogie avec ce qui se passait avec des chevaux qui avaient le vertigo ou étaient piqués par la piqûre d’un taon - aussi les malades mentaux devaient avoir un taon dans la tête.

2 Fracture avec enfoncement.[/spoiler]
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Questions:

Réponses

1) Un thrombus est un caillot. Il peut entraisner la mort. En effet le caillot pourra bloquer une artère de petit calibre.

2) La première étape pour mener à bien une trépanation qui est un acte chirurgical est d'anesthésier le patient mesme s'il est déjà inconscient.

Une fois que la zone à trépaner est repérée, il faut s'attacher à raser le cuir chevelu du patient après l'avoir bien humecté avec de l'huile rosat ou du vin.

Lorsque le patient est prest pour l’opération il faut alors inciser et vérifier la présence ou non de traits fractuaires.
S’il y en a il faudra les enlever avec un petit instrument appelé lenticaire, qui servira à limer et égaliser les os.

Si la fracture est importante, il faudra inciser la peau en croix et la séparer à l’aide d’un écarteur pour pouvoir travailler au mieux.
Si une hémorragie est présente il est recommandé d’utiliser un linge trempé dans du vinaigre.

« Si l'os est faible soit séparer avec les séparatoires et lenticulaire et si nécessité soit frapper avec un mail de plomb ; si l'os est fort, il convient qu'il soit pertuisé avec trépan, avec plusieurs pertuis et après avec les incisoires soit séparé d'un pertuis à l'autre et enlevé avec un levoir. Ensuite avec lenticulaire et mail soient aplanies toutes les aspérités de l'os. »
Guy de Chauliac
Enfin comme pour toute intervention, il faut recoudre le patient et traiter la plaie comme toute autre plaie.

3) Le couteau lenticulaire va remplacer le trépan.

-Nous y voici Vosse, le sixieme et derniers cours de ce cursus. Je vais vous laisser en prendre connaissance puis repondre au question correspondant. Apres quoi... nous fixerons une date pour votre examen, qu'en pensez vous ?